서식1		충남 사회적경제 청년도약(Jump-up) 지원사업 참여 신청서

접수번호
성 명										주민등록번호						-
주 소										연락전화번호
전자우편 (E-mail)										수신동의여부						동의( ) 미동의( )
연 락 처										수신동의여부						동의( ) 미동의( )
타 일자리사업 참여제의 SMS 수신 동의 여부 * 일모아시스템의 다른 일자리사업에서 신청자 부족으로 참여자 선발이 어려운 경우 귀하의 연락처로 참여제의 문자 발송																동의( ) 미동의( )
이력사항	세대주 여부			① 해당 ② 해당없음						세대원수(세대주, 동거인제외)									명
	취 업 여 부			① 취업 ② 실업 ③ 취업경험 없음						전 직업					회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타
	실 업 기 간			년도. 월. 일
	주 요 경 력
	자 격 증
활동희망 단체 또는 관심분야			1순위	지원사업장									희망업무
			2순위	지원사업장									희망업무
활동희망 지역(시군)
구직등록여부			등록 ( ), 미등록 ( )						차량 소지 유무					유 ( ), 무 ( )
과거 재정지원일자리 사업 참여여부			참여사업명		①						②							③
			참여기간		20 . . .∼20 . .						20 . . .∼20 . .							20 . . .∼20 . .
공무원 가족여부			없음									* 가족 중에 공무원이 있는 경우 기재

□ 본 신청서는 충남 사회적경제 청년도약(Jump-up) 지원사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용됩니다.

□ “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집․이용․조회․제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(해당 사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

2022년     월     일     신청인  성명 :                 (날인/서명)

서식2		역량기반 자기소개서

※ 희망업무와 관련한 사항을 중심으로 기술합니다.

1. 지원동기

지원하게 된 동기를 작성해주세요

2. 지원분야 관련 자기경험 및 강점

지원분야 업무수행을 위해 자신이 가지고 있는 강점과 경험에 대해 구체적으로 작성해주세요

3. 지원분야 관련 자기경험 및 강점

지원분야 업무수행을 위해 자신이 가지고 있는 강점과 경험에 대해 구체적으로 작성해주세요

4. 목표설정 및 역량증진 계획

사업에 참여하는 동안 얻고 싶은 개인적인 목표나 역량에 대해 작성해주세요

서식3		개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여
「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2022 년    월     일

백석대학교 지역혁신센터(사회적경제 청년도약(Jump-up) 지원사업단) 귀하

< 붙임 1 >

청년 심사기준 및 심사표 (안)

고려요소	판단기준	배점	비고
총점 100점
취업보호･지원대상자	취업보호･지원대상 증명서	10 (10,0)	□해당법률 규정*
장애인 및 가족	여, 부	5 (5,0)
세대주	여성세대주(가장), 일반세대주, 세대원	10 (10,5,0)
장기실업자 및 휴･폐업자 (모집기간 마감일 기준 전 1년간)	여, 부	10 (10,0)	□장기실업자 : 구직등록일 기준 실업 기간이 6개월 이상인 자 □휴·폐업증명서 제출
전문성	자격증, 전공, 경력 등	35~0	□지원한 일자리 사업 내용등에 따라 자치단체의 장이 정함
지역정착가능성	본 사업참여에 따라 향후 지역 정착 유무	30~0	□단위사업별 특성 등을 고려 자치단체의 장이 정함
감점사유 △50점
동일유형의 재정일자리 사업 참여자	최종접수일 기준 최근 2년 이상 연속참여자	1년간 참여제한	□매년 1일 이상 임금을 받은 경우임 * 1년 참여자 : 참여중 중도 포기자 포함
	최종접수일 기준 최근 1년 이상 연속참여자	△20
지역주도형 청년일자리사업 참여중 중도포기 이력	지역주도형 청년일자리 사업 참여로부터 6개월이내 중도포기 이력이 있을 경우	△5~0	□중도포기사유를 고려, 자치단체의 장이 정함
기타 자치단체 판단	자치단체에서 고려 사항 - 근로능력 미달자, 종전 일자리 사업 참여 중 근무태만 등	△25~0	□참여자의 근로능력 등을 고려하여 자치단체의 장이 정함

* 취업보호ㆍ지원대상자를 규정한 법률 : 「독립유공자 예우에 관한 법률」제16조,「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제29조, 「5.18 민주 유공자 예우에 관한 법률」제20조,「특수임무 유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」 제19조,「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」제7조