< 붙임 1 >

충남 사회적경제 청년도약 지원사업 협력사업장 지원신청서

				(신청일자 : 2022 . . .)
◈ 신청단체개요
단 체 명					대 표 자
소 재 지
담당자 정보 및 연락처		성명 : 소속 : (e-mail : ) (Tel. )			기업정보	연매출 : 약 원 근로자수(대표 제외) : 명 조직유형 : 사업내용 :
◈ 신청내용
지 역		배치인력의 근무지역이 본사와 다른경우에 실제 근무지로 표시					신청인원	명
							동반신청자여부	□있음 □없음
참여근로자 주요 사업 및 역할		참여근로자가 주로 담당할 사업 혹은 업무
필요역량		특별히 요구되는 업무역량이 있으면 기재
참여근로자 수행업무내용		업무 기간에 따른 구체적 업무 수행 계획 작성
<구비서류> ① 지역주도형 사회적경제 청년도약지원사업 협력단체 지원 신청서, 확인서 ② 지역주도형 사회적경제 청년도약지원사업 협력단체 일반현황 ③ 지역주도형 사회적경제 청년도약지원사업 협력단체 활동계획서 <증빙서류> ① 사업자등록증, 사회적기업 인증서 등 사회적경제기업을 입증할 수 있는 증명서 ② 신청일 기준 4대 보험 완납·가입증명서, 가입자 명부, 최근3개월간 고용보험종료 조회내역 ③ 재무제표 또는 매출액 등의 사업실적을 증빙할 수 있는 자료(전문가(회계사, 세무사 등)의 검토를 받은 자료만 인정)

위와 같이 2022년 지역주도형 사회적경제 청년도약지원사업을 신청합니다.

2022 년    월    일

신청인 :                   (서명 또는 날인)

백석대학교 지역혁신센터장 귀하

< 붙임 2 >

참여 기업 확인서

사업장명

대표자명

업    종

전화번호

소 재 지

자부담이행

□ 이행하겠음

본 사업장은 사회적경제 청년도약 지원사업 신청과 관련, 아래의 참여기업 제외  대상에 해당되지 않음을 확인하며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 정부 보조금 반환 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

※ 해당여부는 여, 부 중 택1 하여 “O” 표기

확 인 사 항	해당여부
지역주도형 청년일자리사업 연속 참여 기간의 2년 초과	여 , 부
지역주도형 청년일자리사업 ’22년 신규유형간 중복 신청 여부 ※ (현재 참여 중 기존 사업명 기재 : )* * ’21년 기존유형과 ’22년 신규유형간의 중복 참여는 예외 인정	여 , 부
지역주도형 청년일자리사업 참여 중 6개월 이내 참여청년의 중도포기 2회 이상 발생	여 , 부
부정수급 또는 근로기준법 등 위반으로 제재받은 이력	여 , 부
소비·향락업 또는 청년내일채움공제 가입 제외 업종	여 , 부
3개월 미만 계절적, 일시적 인력수요 사업체	여 , 부
공기업, 학교, 학원법에 의한 학원	여 , 부
4대 사회보험 미가입 기업 및 보험료 연체 중인 기업	여 , 부
사업 신청일로부터 3개월이내 정리해고 등 사업주의 고용조정에 의한 인위적 감원 있는 기업	여 , 부
최근 1년 이내 상기 사업장에 근무하였거나 상기 사업장과 사업주가 동일한 사업장에 근무하였던 자의 채용 여부	여 , 부
인위적 감원, 지원금 부정수급 등의 사유로 지원 제한 기간 등의 경과 여부	여 , 부
노사분규 중인 사업장, 임금체불 사업장, 근로시간 위반	여 , 부
직접일자리사업 합동지침에 따라 직접일자리사업 중복지원에 해당하는 자의 채용 여부	여 , 부
사업주의 배우자, 4촌 인내의 혈족·인척 관계에 있는 자를 채용	여 , 부
세법에 따라 사업자등록을 한 자, 법령상 의무적으로 정해진 병역특례제도 등에 참여 중인 자를 채용	여 , 부

2022 년     월     일

확 인 자(대표자) :                 (날인 또는 서명)

< 붙임 3 >

사회적경제 청년도약 지원사업 협력사업장 일반현황

□ 협력단체 개요

기관명		설립일자
기관 유형		사업자등록번호
소재지(주소)		홈페이지(SNS)
설립 목적 및 기관 소개	2~3줄 간략소개
주요 사업

□ 주요활동 및 실적 최근 3년간 진행했던 활동 위주로 기술

시 기	활동명	내 용

□ 조직도

※ 조직구조 및 인력규모

< 붙임 4 >

사회적경제 청년도약 지원사업 협력단체 활동 계획서

□ 청년근로자 연간 관리운영 계획

청년근로자 참여 사업 개요 및 담당업무 내용	청년 근로자가 주로 참여하게 될 사업의 개요, 담당해야 할 수행업무의 내용과 특성 근로자의 역할과 필요한 역량에 대하여 구체적으로 기술
청년근로자 직무역량 함양을 위한 관리지도 계획	배치된 청년근로자의 업무지도 및 교육지원 계획을 구체적으로 기술 (누가, 언제, 어떻게, 무엇을 )
근무요건 및 환경	근무시간	※ 주5일(월~금) 00:00~00:00 (1일 8시간/ 휴게시간 1시간 포함) - 근무 배치시간은 사업장 상황에 따라 조정가능함
	근무환경	기본제공 사무기기 및 사무공간 등 기재
	근무처 환경사진 등		근무처 환경사진 등

□ 향후 후속지원 계획

사업종료 후 진출가능분야
사업종류 후 후속연계(고용)계획 확장가능성

※ 서식을 참고하여 단체 상황 및 사업 내용에 맞게 구체적으로 작성 요청드립니다.

< 붙임 5 >

기업(단체) 정보 수집·이용·제공에 관한 동의서

본 ‘기업(단체) 정보 수집・이용・제공에 관한 동의서’는 ‘백석대학교 지역혁신센터’(이하 ‘센터’)에서 ‘사회적경제 청년도약(Jump-up)지원사업’(이하 ‘사업’)과 관련하여 원활한 업무 수행을 위하여 개인정보의 수집・유출・오용・남용으로부터 사생활의 비밀 등을 보호하도록 한 개인정보보호법 규정에 따라 다음과 같이 수집․이용․제공 됩니다.

1. (개인정보 수집항목)

‘사업’의 원활한 수행을 위하여 수집하는 기업(단체)의 정보는 사업자등록번호, 대표자 및 담당자 성명, 주소, 이메일, 전화번호 등입니다.

2. (개인정보의 수집․이용 목적)

수집한 개인정보는 ‘사업’의 원활한 진행을 위한 안내와 협의를 위한 목적으로 이용됩니다.

3. (개인정보 제공)

수집한 개인정보는 센터의 ‘사업’ 보고 의무와 관련하여 충청남도와 행정안전부에 제공됩니다.

4. (개인정보의 보유기간 및 이용기간)

수집한 개인정보는 ‘사업’ 관리 업무를 계속하는 동안 보유・이용할 수 있으며, ‘사업’ 관리 업무 완료 후 본인의 삭제요청이 있을 경우에는 모두 삭제됩니다.

5. (개인정보의 수집․이용․제공에 대한 동의 거부)

귀하는 위와 같은 개인정보 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집 및 이용에 동의하지 않을 경우 ‘사업’ 선정에 불이익을 받을 수 있습니다.

본인은 ‘센터’의 개인정보 수집 및 이용에 관한 설명을 모두 이해하였으며 이에 동의합니다.

2022년       월      일

기관명

대표자            (서명 또는 날인)