[붙임1] 신청서류

신청서식 1		신청서

기업명					설립일
유선전화					홈페이지/SNS
대표자	성명:				실무책임자			성명:
	핸드폰:							핸드폰:
	이메일:							이메일:
사업장소재지
사업장실태 ※임차의 경우 소유자 동의 필수	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 보증부월세 □ 전체무료임차 □ 부분무료임차 □ 기타
사업자유형	□ 협동조합 □ 사회적협동조합 □ 주식회사 □ 영농조합법인 □ 기타( )
사회적경제조직 인・지정유형 ※ 중복체크 가능	□ 예비사회적기업 (지정년월 : )		□ 사회적기업 (지정년월 : )				□ 예비마을기업 (지정년월 : )				□ 마을기업 (지정년월 : )
	□ 자활기업 (지정년월 : )		□ 기 타( ) (지정년월 : )								□ 인・지정 없음
사회적기업 인증유형 ※ 해당할 경우 체크	□ 사회서비스제공형			□ 일자리제공형					□ 지역사회공헌형
	□ 혼합형			□ 기타형(창의・혁신)
업종 및 업태					사업자등록번호
주요생산품목 (상품, 서비스)
매출현황 (단위:천원)	구분	2021년				2022년
	매출액
	영업이익
고용현황 (단위:명)	구분	2021년				2022년				2023년(현재)
	총근로자수
	취약계층수
희망품목 중복선택가능 (※ 현장실사 후 변경 가능)	□ 고효율 조명 (LED) 교체 (수량: ) □ 노후 보일러 교체 (수량: ) □ 보일러 배관 청소 □ 단열개선 (창호 공사) □ 냉(난방기) 차양막 설치 □ 냉(난방기) 필터 청소 및 소독
기업연혁	예시) - 2019.02.01. ○○협동조합 설립등기 - 2019.03.01. △△시 ‘○○농촌활성화 사업’ 선정 - 2019.06.21. 충남 예비사회적기업 선정(충청남도) - 2020.08.07. 친환경농산물 인증 - 2020.09.20. 청년 농촌체험 ‘수확체험’ 진행 - 2021.03.10. 사회적기업 인증(고용노동부)
기업소개 (사회적목적 명확하게 기술)	*기업소개 최대 2페이지 이내로 구체적으로 작성. 예시1) 농산물 판매를 통해 고용취약계층(장애인, 노인, 청년 등)에게 안정적인 일자리 및 일 경험 제공 예시2) 지역 공동체 활성화를 위한 교육 사업 운영 및 사회공헌 활동
사회적목적 관련실적	* 사회적목적 관련실적 구체적으로 작성. (작성페이지 제한 없음.) 예시1) 청년 농촌체험 2회(2020), 3회(2021) / 장기근속 상여금 00원 등 예시2) 이주민 대상 마을정착 프로그램 ‘함게사는 우리마을’ 교육 제공(총 6회) / 마을기금 분기별 00원 / 마을생일잔치 월 1회

사업의 필요성

*사업의 필요성 최대 2페이지 이내로 작성

사업

전담인력

구분	성명	직책	담당업무
1	홍길동	팀원	사업 실무 전담
2	동길홍	팀원	사업 홍보
3

사업

활용(필요)목적

*귀 기업(단체)가 시공 대상으로 선정되어야 하는 이유 등을 구체적이고 상세하게 기술

예시) 직원복지를 위한 효율개선

예시) 관리비 절감을 통한 효율개선.

기대효과

향후계획

* 시공 완료 후, 사회적가치 실현 및 ESG 경영 실천 등 기업의 지속가능성에 대한 계획 및

기대효과 등을 상세하게 기술

[붙임1 기업정보동의서]

기업정보 제공 · 활용 동의서

□ 사업장정보 수집･이용･제공에 관한 동의서

충남사회적경제지원센터 지원사업에 참여하는 사업장의 사업장식별정보(사업자등록번호, 법인등록번호 등)를 포함한 사업장정보를 다음과 같이 전산망에 수집･관리하고 있습니다.

∙ 사업장정보의 수집･이용 목적 : 참여자 선정･관리, 참여자 지원금 및 개인별 참여 이력 관리, 4대 보험 가입이력 조회, 휴‧폐업 여부 조회, 임금체불 조회, 고용조정 또는 고용 유지조치 실시 여부 등 지원요건 확인 등에 활용

∙ 수집하는 사업장정보 항목 : 사업자등록번호, 법인등록번호, 전화번호(휴대폰)

∙ 사업장정보의 보유 및 이용 기간 : 전산망에서 수집 및 계속 관리

∙ 사업장정보의 제공 : 충남사회적경제지원센터 및 운영·협력 기관, 지원연계조직

본인은 위의 내용에 따른 충남사회적경제지원센터 지원사업 참여･운영을 위해 사업장식별정보(사업자등록증(증명원)), 법인등기부 등본 등)를 제공할 것을 동의합니다.

년     월     일

대표자 :		(서명 또는 인)

대표자성명
생년월일
전화번호(휴대폰)

[붙임1 개인정보동의서]

개인정보 수집·이용·제공 동의서

귀 기관이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적

- 충남사회적경제지원센터 지원사업 선정 및 지원, 사후관리 등을 위해 사업참여 신청자 정보 수집·이용

- 우수사례 발굴 및 사업성과 확산을 위한 정보 수집·이용

- 사업홍보 : 사회적기업, 예비사회적기업, 협동조합 등 관련 지원사업 안내 및 자료발송 등

￭ 개인정보 수집 항목

- 성명, 단체명, 법인등록번호, 연락처, 주소, 이메일

기타 선정·지원과 관련된 개인정보

￭ 보유 및 이용 기간

수집·이용에 관한 동의일로부터 5년

￭ 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익

개인정보 수집·이용·제공에 대해 거부할 권리가 있음

개인정보 수집·이용·제공 동의 거부 시 불이익이 있을 수 있음

2. 개인정보의 제 3자 제공

￭ 개인정보를 제공 받는 자

- 충남사회적경제지원센터 및 운영·협력기관, 지원연계조직

￭ 개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적

- 효율적인 사업운영과 관리, 사회적경제 지원사업 연계

￭ 제공하는 개인정보 항목

- 성명, 단체명, 법인(사업)등록번호, 연락처(휴대폰 번호), 주소, 이메일

기타 선정·지원과 관련된 개인정보

￭ 보유 및 이용 기간

수집·이용에 관한 동의일로부터 5년

<개인정보 수집·이용 및 제공 동의>

□ 개인정보 수집·이용 및 제 3자 제공 ( 동의함 □   동의하지 않음 □ )

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법령에 의거해 본인은 위와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

2023년     월     일

대표자 : 담당자 :		(서명 또는 인) (서명 또는 인)