충남 마을기업 온라인 기획전(김장전) 참여 신청서
기업정보	기 업 명		대 표 자 명
	사업자등록번호		설 립 일
	업 태		업 종
	주 소
	상세페이지소유여부		통신판매업 여부
	대표자 연락처		대표자 e-메일
담 당 자 정 보	성 명		직 위 ( 직 책 )
	휴 대 전 화		e 메 일
	유 선 전 화
판매량	2021년 절임배추 판매량 (20kg 박스 기준)		2022년 절임배추 예상출하량 (20kg 박스 기준)
기업소개	예시1) 농산물 판매를 통해 고용취약계층(장애인, 노인, 청년 등)에게 안정적인 일자리 및 일 경험 제공 예시2) 지역 공동체 활성화를 위한 교육 사업 운영 및 사회공헌 활동
22년 사회적목적관련실적	예시1) 청년 농촌체험 2회(2020), 3회(2021) / 장기근속 상여금 00원 등 예시2) 이주민 대상 마을정착 프로그램 ‘함게사는 우리마을’ 교육 제공(총 6회) / 마을기금 분기별 00원 / 마을생일잔치 월 1회

개인(사업장) 정보 수집·이용·제공에 관한 동의서

단체(기업) 정보제공 및 활용 동의

■ 『충남 마을기업 온라인 기획전(김장전)』 신청을 위해 제출한 제반서류(신청서 및 첨부서류 일체)에 기재된 기업정보 (신청 이전 및 이후 취득한 기업정보 포함)를 수집·이용·제공 및 활용토록 하는 것에 대해 동의합니다.

■ 제출하는 제반서류(신청서, 첨부서류 일체)가 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출하여 해당 사업을 신청한 경우에는 지원 결정 취소 등의 제재 또는 법적조치가 취해질 수 있다는 것에 동의합니다.

상기 내용에 따라 당사는 충남사회적경제지원센터가 위와 같이 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

개인 정보제공 및 활용 동의

■ 개인정보의 수집 및 이용목적

· 『충남 마을기업 온라인 기획전(김장전)』 지원대상 기업 선정 및 지원 수행

■ 개인정보의 보유 및 이용기간

· 본 동의서가 작성된 일로부터 본 정보의 수집 및 이용목적이 종료되는 때까지

■ 개인정부 수집·활용 범위

수집하는 기본 개인정보 항목	인적사항/연락처/주소/기타 등 기본적 개인정보 기재 사항
개인정보 제공 도의 거부권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 신청서 접수는 불가합니다.

■ 개인정보 제 3자 제공

개인정보를 제공 받는 자	- 『충남 마을기업 온라인 기획전(김장전)』의 주관기관, 참여기관
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적	본 사업 수행 및 평가를 위한 개별 연락 등
제공되는 개인정보 항목	-인적사항/연락처 등 개인정보 기재 사항

상기 내용에 따라 『충남 마을기업 온라인 기획전(김장전)』 주관기관의 개인정보 수집 ·이용에 동의하십니까?

상기 내용에 따라 『충남 마을기업 온라인 기획전(김장전)』 주관기관의 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?

※ 본 동의서의 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

2023년 00월 00일

단체(기업명):

대표자:                       (인)