[서식 구성]

1. [별지 제1호 서식] 위탁운영기관 신청서

2. [별도첨부]충남내포혁신플랫폼 카페 운영 제안사항

3. [별지 제2호 서식]운영기관 현황

4. [별지 제3호 서식]운영 사업계획서

5. [별지 제4호 서식]개인정보 수집·활용 및 제3자 제공에 대한 동의서

[별지 제1호 서식, 한글문서 작성 및 제출]

카페 I got everything (아이갓에브리씽) 위탁운영기관 신청서

기관현황

위탁운영기관(약정 체결)

사업운영기관(실제 카페 운영)

법인사무국이 직접 운영하는 경우 공란으로 둡니다

법인명

기관명

대  표

(사업자번호)

대  표

(사업자번호)

주  소

주  소

법인유형

□사회복지법인 □비영리법인  □학교법인

□사회적협동조합 □사회적기업

□기타(        )

사업운영기관

유형

□복지관

□직업재활시설  □장애인단체

□기타유형(      )

담당자

(소속 및 직명)

담당자

(소속 및 직명)

전화

(이메일)

전화

(이메일)

신청사업과

유사사업 수행 여부

▢유  (사업명:           기간:            내용:               )

▢무

신청사업

설치장소

면적	㎡	구.( 평)

중증장애인

일자리 창출 목표

사업운영기간(사업개시일 기준)	총인원	1일 근로인원 및 시간(예시)
12개월 미만	2명(16시간)	4시간 * 4명 = 16시간
12개월 이상 24개월 미만	3명(24시간)	6시간 * 4명 = 24시간
24개월 이상	4명(32시간)	4시간 * 2명 =8시간 6시간 * 4명 = 24시간

사업내용

요약

자부담 내역 및 금액

내역

금액

지원금 외 운영기관 자부담 내역 및 금액 명시EX) 초도물품, 원두 등

EX)    5,000,000원

위와 같이 카페 운영기관에 신청하며, 사업수행이 확정된 후 귀 기관에서 정한 제반사항을 준수할 것을 서약합니다.

2021.    .     .

기관명                 (인)

한국장애인개발원장 귀하

[별도첨부]

※ 충청남도는 본 사업의 선정기관으로 “카페 I got everything 충남내포혁신플랫폼점(가칭)” 운영을 아래와 같이 제안함. 위탁운영기관 신청서 작성 시 참고하여 작성바람.

충청남도 카페 운영 제안사항

- 카페 I got everything 충남내포혁신플랫폼점(가칭) -

카페운영

제

안

사

항

선정기관명

충청남도

카페명

카페 I got everything 충남내포혁신플랫폼점(가칭)

설치장소

충남내포혁신플랫폼 1층 / (면적:  72.75㎡ / 구21.8평)

중증장애인일자리 창출 목표

* 누적인원

년도	성과지표	성과목표
1차 연도 사업개시일~’21.12.31	중중장애인 고용인원	2명
	참여 장애인 평균 임금	당해연도 최저임금의 100%
2차 연도 ’22.1.1~’22.12.31	중중장애인 고용인원(누적인원)	2명
	참여 장애인 평균 임금	당해연도 최저임금의 100%
3차 연도 ’23.1.1~’23.12.31	중중장애인 고용인원(누적인원)	3명
	참여 장애인 평균 임금	당해연도 최저임금의 100%
4차 연도 ’24.1.1~24.12.31	중중장애인 고용인원(누적인원)	3명
	참여 장애인 평균 임금	당해연도 최저임금의 100%

사업내용

요약

2021년 7월 충남내포혁신플랫폼 개관에 따라 1층에 카페를 설치하여 중증장애인일자리를 창출 및 도민의 편익을 증진하고자 함

사업운영

계획

○ 경영 관리 계획

※ 선정기관이 제시한 경영 관리 계획임으로 향후 선정기관 및 위탁운영기관 협의 필요

1) 예산지출액 및 손익분기점 (주5일 운영)

- 손익분기점 9,824,978원 ÷ 20일 ÷ 197잔= 2,493.6원

* 운영일수 및 판매예산 잔 수를 분석하여 손익분기점 계산

구분

내용

1개월 평균

1일 평균

인건비

*2021년 시급기준

*매니저 1인: 약 2,000,000원

*장애인 2인: 약 3,644,960원

-월: 시급 8,720원×209시간×2명=3,644,960원

(209시간: 주40시간근무, 주휴수당 1일(8시간) 기준)

*월: 4대보험+퇴직금=1,411,240원

7,056,200원

352,810원

세금

*종합소득세: 과세표준*세율 - 누진공제액

-1,000,000원*6%=60,000원

※연간 720,000원

과세표준	세율	누진공제
1,200만원 이하	6%	-
4,600만원 이하	15%	1,080,000
8,800만원 이하	24%	4,220,000
1억 5천만원 이하	35%	14,900,000
이하 생략

*부가가치세 납부세액

: 매출세액(매출액의 10%) - 매입세액

- 매출세액 9,000,000원*10%=900,000원

- 매입세액 4,000,000원*10%=400,000원

- 부가가치세 납부세액=500,000원

※연간 6.000.000원

560,000원

28,000원

재료비

433.7원(아이스 아메리카노 기준), 하루197잔 판매예상

1,708,778원

85,438원

관리비

공공요금(수도, 전기, 냉난방, 통신료 등)

※관리비 금액은 변경될 수 있음.

400,000원

20,000원

예비비

비품수리 등

100,000원

5,000원

계

9,824,978

491,249

※ 인건비는 2021년 시급(8,720원) 기준으로 계산함.

2) 근무요일 및 근무시간 계획(예정)

- 근무시간: 월~일(10:00~19:00)

- 근무인원: 2명(장애인근로자 2명)

- 판매품목: 커피 등 음료

- 이윤상황에 따라 증원 및 최저임금 이상의 월급 지급

○ 위탁 조건: 무상임대, 사용 허가일부터 3년

- 세부내용은 추후 약정서 체결 시 확정

사업비구성

* 변동 될 수 있음.

구   분

금   액 (비율)

비고

총사업비(A+B)

70,000,000 (100%)

개발원지원금(A)

70,000,000 (100%)

자부담금(B)

-

총 사업기간

공사기간: 2020. 8. ～ 2020. 9.

개소예정: 2021. 9월 중

[별지 제2호 서식]

운영 기관 현황

(2page이내 작성)

1. 기관명

2. 설립목적

3. 주요연혁   * 년도별로 중요한 역사적 연혁 간략 서술합니다.

4. 조직현황(표로 기입)

5. 주요사업 내용

○

-

-

6. 기존 유사사업 수행경험

연도	수행기간 (월-월)	사업명	지원금액	지원주체 (정부부처)	평가결과
2020
2021
2022

7. 연간예산

세 입			세 출
구 분	내 역		구 분	내 역
	'20년(결산)	'21년(예산)		'20년(결산)	'21년(예산)
계			계

8. 사업실적

○ 직업재활실적

	2020년						2021년
	목표인원		실적		달성률%		목표인원		실적		달성률%
	실인원	연인원	실인원	연인원	실인원	연인원	실인원	연인원	실인원	연인원	실인원	연인원
직업상담
직업평가
취업알선
취업
취업확정
취업후적응지도
적응훈련
사업체개발

○ 생산·판매 실적(직업재활시설만 해당)

※ 주요사항 위주로 요약 기재                       (단위 : 천원/개)

연도	생산품명	생산량	판매량	재고량	판매액	이익금
2018
2019
2020

○ 근로 장애인수 및 임금지급 실적

※ 주요사항(카페,매점관련 사업) 위주로 요약 기재  (단위 : 천원/명)

연도	근로 장애인수	월평균 임금액	최저임금 지급인원	월평균 임금 분포인원
				30 만원 미만	30~50 만원 미만	50~80 만원 미만	80~100 만원 미만	100만원 이상
2018
2019
2020

○ 바리스타 훈련 실적

연도	대상자	자격증 취득여부	자격증 발행처	발행일자	취업유무	대기유무
2018	ex)홍길동	○	한국커피협회	2014.7.7.	×	×
	ex)김미나	×	-	-	×	○
	ex)박미선	○	한국커피협회	2014.7.7.	○	×
	ex)최지혜	×	-	-	×	○
2019
2020
계			-	-

[별지 제3호 서식]

운영 사업계획서

( 10page이내 작성)

1. 사업개요

사업명	카페 I got everything ○○점 위탁운영
설치장소명		면적
설치장소 주소지
1. 사업 추진 지역 ◦ 2. 사업 추진 대상 ◦ 3. 기타 ◦

2. 사업의 필요성

1. 향후 사업 추진의 타당한 구체적인 근거 자료

◦ 카페 운영에 대한 시장분석, 업계동향 자료

◦ 인근 경쟁업체, 경쟁상품 혹은 유사상품의 특징, 가격 등의 비교분석

◦ 위치적 특성(입지조건)

2. 장애인 일자리 창출 등

◦

3. 사업목표(장애인 고용)

년도	성과지표	성과목표
1차 연도 사업개시일~’00.12.31	중중장애인 고용인원	예) 2명, 16시간
	참여 장애인 평균 임금	예) 당해연도 최저임금의 100%
2차 연도 ’00.1.1~’00.12.31	중중장애인 고용인원(누적인원)	예) 3명, 24시간(누적인원 ○명)
	참여 장애인 평균 임금	예) 당해연도 최저임금의 105%
3차 연도 ’00.1.1~’00.12.31	중중장애인 고용인원(누적인원)	예) 4명, 32시간(누적인원 ○명)
	참여 장애인 평균 임금	예) 당해연도 최저임금의 110%
4차 연도 ’00.1.1~’00.12.31	중중장애인 고용인원(누적인원)	예) 4명, 32시간 (누적인원 ○명)
	참여 장애인 평균 임금	예) 당해연도 최저임금의 110%

【작성방법】

1) 연도별 최소 1인 이상 고용 확대 필수

2) 성과목표는 매년 상향되어야 하며, 합리적인 목표 산출 근거 제시 필수

3) 중증장애인 고용목표인원은 1일 평균근무인원으로 산출

- 1일 8시간 근무 시 1명 산정, 4시간씩 2교대 2명 근무 시, 1명으로 산정

4. 사업 운영 계획

가. 예산 계획(예시)

(단위: 원)

항 목	계	1)산출근거	산출내역	2)예산조달 계획
				신청금액	3)비율(%)	자부담	3)비율(%)
장비구입	31,574,300 (부가세포함)	m.a.d.의자 8개	8개*116,600원	932,800	100
		m.a.d.테이블 5개	5개*193,600원	968,000	100
		싱크대 1개	1개*220,000원	220,000	100
		테이블냉장고 1대	1대*935,000원	935,000	100
		테이블냉동고 1대	1대*1,045,000원	1,045,000	100
		4도어 냉장/냉장고 1대	1대*1,320,000원	1,320,000	100
		냉장 쇼케이스 1대	1대*1,650,000원	1,650,000	100
		WMF커피머신 1대	1대*16,500,000원	16,500,000	100
		전기온수기 1대	1대*1,045,000원	1,045,000	100
		제빙기 1대	1대*1,430,000원	1,430,000	100
		블랜더 1대	1대*1,000,000원	1,000,000	100
		식수 파우셋	1대*495,000원	495,000	100
		식수, 제빙용 정수필터	1개*253,000원	253,000	100
		북셀프 2채널 스피커	1개*60,500원	60,500	100
		냉난방기	1대-3,500,000원	0		3,500,000	100
		기타잡비	1식-220,000원	220,000	100
인테리어	40,000,000 (부가세포함)	1식		40,000,000
개소식	500,000 (부가세포함)	1식		500,000
외장시공비						0
주방집기						0
초도물품						0
원두						0
개소식비용						0
CCTV						0
POS						0
기타 장비						0
기타홍보비						0
총 계	72,074,300			68,574,302		3,500,000

나. 경영 관리 계획

1) 예산지출액 및 손익분기점(예시표) *아메리카노 2,500원 판매기준

- 손익분기점 9,824,978원 ÷ 20일 ÷ 197잔* = 2493원

* 운영일수 및 판매예산 잔 수를 분석하여 손익분기점 계산

구분

내용

1개월 평균

1일 평균

인건비

*2021년 시급기준

*매니저 1인: 약 2,000,000원

*장애인 2인: 약 3,644,960원

-월: 시급 8,720원×209시간×2명=3,644,960원

(209시간: 주40시간근무, 주휴수당 1일(8시간) 기준)

*월: 4대보험+퇴직금=1,411,240원

7,056,200원

352,810원

세금

*종합소득세: 과세표준*세율 - 누진공제액

-1,000,000원*6%=60,000원

※연간 720,000원

과세표준	세율	누진공제
1,200만원 이하	6%	-
4,600만원 이하	15%	1,080,000
8,800만원 이하	24%	4,220,000
1억 5천만원 이하	35%	14,900,000
이하 생략

*부가가치세 납부세액

: 매출세액(매출액의 10%) - 매입세액

- 매출세액 9,000,000원*10%=900,000원

- 매입세액 4,000,000원*10%=400,000원

- 부가가치세 납부세액=500,000원

※연간 6.000.000원

560,000원

28,000원

재료비

444.6원(아이스 아메리카노 기준), 하루197잔 판매예상

1,708,778원

85,438원

관리비

공공요금(수도, 전기, 냉난방, 통신료 등)

400,000원

20,000원

예비비

비품수리 등

100,000원

5,000원

계

9,824,978원

491,248원

※ 인건비는 2021년 시급(8,720원) 기준으로 계산함.

1) 예산지출액 및 손익분기점(예시표) *아메리카노 3,000원 판매기준

- 손익분기점 9,495,366원 ÷ 20일 ÷ 159잔* = 2985원

* 운영일수 및 판매예산 잔 수를 분석하여 손익분기점 계산

구분

내용

1개월 평균

1일 평균

인건비

*2021년 시급기준

*매니저 1인: 약 2,000,000원

*장애인 2인: 약 3,644,960원

-월: 시급 8,720원×209시간×2명=3,644,960원

(209시간: 주40시간근무, 주휴수당 1일(8시간) 기준)

*월: 4대보험+퇴직금=1,411,240원

7,056,200원

352,810원

세금

*종합소득세: 과세표준*세율 - 누진공제액

-1,000,000원*6%=60,000원

※연간 720,000원

과세표준	세율	누진공제
1,200만원 이하	6%	-
4,600만원 이하	15%	1,080,000
8,800만원 이하	24%	4,220,000
1억 5천만원 이하	35%	14,900,000
이하 생략

*부가가치세 납부세액

: 매출세액(매출액의 10%) - 매입세액

- 매출세액 9,000,000원*10%=900,000원

- 매입세액 4,000,000원*10%=400,000원

- 부가가치세 납부세액=500,000원

※연간 6.000.000원

560,000원

28,000원

재료비

444.6원(아이스 아메리카노 기준), 하루159잔 판매예상

1,379,166원

68,958원

관리비

공공요금(수도, 전기, 냉난방, 통신료 등)

400,000원

20,000원

예비비

비품수리 등

100,000원

5,000원

계

9,495,366원

474,768원

※ 인건비는 2020년 시급(8,720원) 기준으로 계산함.

2) 근무요일 및 근무시간 계획(시장성 영업 확대를 위한 계획)

구분	메 뉴	판매금액	비고
커피류 (필수)	아메리카노	2,500원	· 지정원두 사용
	카페라떼	3,000원
	카푸치노	3,000원
	카페모카	3,500원
	카라멜마끼아또	3,500원
	바닐라라떼	3,500원
	에스프레소	2,000원
차,음료 (선택)	국산차		· 차류 또는 음료류의 경우 선택 사항이며 기관에서 자체 개발 등 추가 가능
	허브차
	계절 생과일주스
	스무디
	에이드

3) 메뉴 및 가격표

※ 현재의 커피가격은 손익분기점을 산정한 최저가격으로 기준 변 경에 어려움이 있어 하향 수정 불가함. 단, 기관의 특성에 따라 프로모션을 통해 할인 행사는 가능함.

다. 설치 장소

[대중교통] -정류소 거리: m -노선 수:				[승용차] -주차장 유 (총 대) / 무 -주차장 유료 / 무료
[지도이미지]				[상권분석] - 경쟁업체(상권분석 반경) - 교통 편리성 - 잠정 고객 - 반경 5분 내 거리의 카페 현황 등
업종	인구수				경쟁업체	비고
	주거인구	직장인구	잠정고객

1) 설치위치 및 여건(인터넷 지도 이미지 사용, 교통편 기록, 주변 경쟁업체 등)

2) 설치 장소의 사진 및 그림

설치장소 사진(별도의 영상을 요청할 수 있음)

(*별도 특성 설명)

설치장소 용도변경 가능유무 및 인‧허가 협의사항

(*논의 내용 및 용도변경 유무)

라. 장애인 채용 등 지원 계획(훈련지원 계획 포함)

1) 근로자 직무지원

2) 근로자 복리후생 지원

3) 근로자 취업 유지율 향상을 위한 방안

【작성방법】

1) 정량적 계획과 정성적 기대효과를 종합적으로 기술

- 정량적 계획은 목표(월별 목표 시간, 목표 인원 등)를 세부적으로 작성

- 정성적 기대효과는 지역 내 장애인 일자리활성화 및 복지 사업으로의 정착가능성을 제시

- 근로자 복리후생 방안: 음료 제공, 근무복 제공 등 구체적으로 기술

마. 수익 창출 계획 및 기대 효과

1) 정량적 수익계획

- 월별 매출 목표 금액

- 고용 목표 인원

2) 정성적 기대효과

- 지역 내 장애인 일자리활성화 및 복지 사업으로의 정착가능성

- 영업 방법 및 판매 전략

- 기타사항

바. 홍보 계획

대상	홍보방법 및 횟수	활용매체	비고
예) 지역사회 주민, 타 복지기관, 지자체	예) 제작홍보물, 온라인, 대중매체, 홍보 등

사. 지역사회 내 유관기관(협력기관) 연계 방안

1) 유관기관 역할 구분

2) 세부 연계 방안

자원명	활용계획	시기	비고
예) 연계기관, 자원봉사자, 물적자원 등

아. 성과 관리 방안 ※ 반드시 구체적으로 작성

성과 항목		성과 관리 방안
수익금 활용
성과환류제계 (성과지속관리방안)
경영악화시 카페 운영 지원 계획	홍보
	임금보전
	기타

【작성방법】

1)수익금 활용: ①인건비 증액, ②직원 인센티브 지급, ③예비비(기기장비 수리 유지비) 축적 등

2)성과환류체계: 벤치마킹, 직원 교육 등 사업의 지속가능성을 확보하기 위한 방안 등

사업 중간 단계, 최종 단계의 사업 효과성 평가 등

3)경영악화시 지원: 경영악화로 인한 매출 부진시 자부담 투자(근로자 임금 보전 등), 홍보방안 마련을 통한 경영개선 대책 마련 등

5. 사업 추진일정(‘21년 0월 ~ ’21년 0월)

주요내용	월 별												비고
	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	1

【작성방법】

1) 주요내용을 작성하고 추진일정은 Bar Chart로 표시

- 작성공간이 부족할 경우 표를 편집하여 작성

[별지 4호 서식]

[서식4]

개인정보 수집·활용 및 제3자 제공에 대한 동의

〇〇기관은 개인정보보호법에 따라 귀하의 개인정보를 아래 목적으로 수집·이용하기 위해 동의를 구하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 원하시는 경우 기관에서는 직접 개인정보 수집(열람)·활용 및 제3자 제공 동의서에 서명하여 주시기 바랍니다.

[개인정보의 수집·이용에 대한 동의]

1. 수집·이용되는 개인정보의 항목

일반개인정보 : 기관명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 주소, 연락처, 통장계좌사본, 사업약정서, 성명, 성별, 장애유형 및 등급, 이메일 주소 등

2. 개인정보의 수집·이용 목적

- 직업재활서비스 관련 전산시스템 정보입력

- 사업관련실적․적격여부조회

- 사업진행과정상 필요한 서류 제출(사업자등록증, 통장사본 등)

- 사업점검 등에 따른 직업재활서비스 관련자료

- 관계법령 등에 의하여 국가기관에 직업재활서비스 실적 및 성과제출

- 조사연구에 필요한 통계자료

- 외부기관 예산지원신청 등을 위한 근거자료 등

※ 귀하의 동의 없이 이외의 목적으로 개인정보가 사용되지 아니합니다.

3. 정보보유 및 이용기간

- 사업 종료 후에도 지속적으로 보유

※ 수집된 개인정보는 동 사업을 위한 목적으로만 사용되며 관련 담당자를 제외하고는 함부로 열람할 수 없으며 수집된 개인정보는 소관업무 수행 시 정보 삭제가 불가하므로 사업종료 후에도 지속적으로 보유하게 됩니다.

4. 정보주체의 권리(동의거부권)

- 귀 기관은 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부할 경우에는 사업 수행이 제한될 수 있습니다.

위 목적과 내용에 따라 본인의 개인정보 수집·활용에 동의하였음을 확인합니다.

2021년     월    일

기관장 :

담당자 :

[고유식별정보 수집·이용에 대한 동의]

1. 고유식별정보 수집·이용 목적 : 본인확인, 적합성 및 사업진행 전반적인 제반사항 확인 등

2. 수집하는 고유식별정보의 항목 : 사업자등록번호, 법인등록번호

3. 고유식별정보의 보유 및 이용기간 : 사업종료 후에도 지속적으로 보유

4. 정보주체의 권리(동의거부권) : 귀하는 고유식별정보의 수집·이용에 반대하실 수 있으나, 이 경우 사업 수행에 제한될 수 있습니다.

위 목적과 내용에 따라 본인의 고유식별정보 수집·활용에 동의하였음을 확인합니다.

2020년     월    일

기관장 :

담당자 :

[개인정보 및 고유식별정보 제3자 제공에 대한 동의]

1. 개인정보를 제공받는 자

- 한국장애인개발원(공공ㆍ민간 연계 중증장애인 신규일자리 창출 사업)

- 보건복지부

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : 직업재활서비스 관련 전산시스템 정보입력, 동 사업 적격성 판정, 예산 지원신청 등을 위한 근거자료, 조사연구에 필요한 통계자료 등

3. 제공되는 개인정보 항목 : 기관명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 주소, 연락처, 통장계좌사본, 사업약정서, 성명, 성별, 장애유형 및 등급, 이메일 주소 등

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

: 사업종료 후에도 지속적으로 보유

5. 정보주체의 권리(동의거부권) : 귀하는 개인정보 및 고유식별정보의 수집·이용에 반대하실 수 있으나, 이 경우 동 사업 수행에 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 및 고유식별번호 제공에 동의함을 확인합니다.

2021년     월    일

기관장 :

담당자 :

[고유식별정보 수집·이용에 대한 동의]

1. 고유식별정보 수집·이용 목적 : 본인확인, 적합성 및 사업진행 전반적인 제반사항 확인 등

2. 수집하는 고유식별정보의 항목 : 사업자등록번호, 법인등록번호

3. 고유식별정보의 보유 및 이용기간 : 사업종료 후에도 지속적으로 보유

4. 정보주체의 권리(동의거부권) : 귀하는 고유식별정보의 수집·이용에 반대하실 수 있으나, 이 경우 사업 수행에 제한될 수 있습니다.

위 목적과 내용에 따라 본인의 고유식별정보 수집·활용에 동의하였음을 확인합니다.

2020년     월    일

기관장 :

담당자 :

[개인정보 및 고유식별정보 제3자 제공에 대한 동의]

1. 개인정보를 제공받는 자

- 한국장애인개발원(공공ㆍ민간 연계 중증장애인 신규일자리 창출 사업)

- 보건복지부

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : 직업재활서비스 관련 전산시스템 정보입력, 동 사업 적격성 판정, 예산 지원신청 등을 위한 근거자료, 조사연구에 필요한 통계자료 등

3. 제공되는 개인정보 항목 : 기관명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 주소, 연락처, 통장계좌사본, 사업약정서, 성명, 성별, 장애유형 및 등급, 이메일 주소 등

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

: 사업종료 후에도 지속적으로 보유

5. 정보주체의 권리(동의거부권) : 귀하는 개인정보 및 고유식별정보의 수집·이용에 반대하실 수 있으나, 이 경우 동 사업 수행에 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 및 고유식별번호 제공에 동의함을 확인합니다.

2021년     월    일

기관장 :

담당자 :